EVLT – insufficienza venosa cronica

Pubblicato da dott. Andrea Odero il

L’insufficienza venosa cronica è un insieme di patologie eterogenee rappresentate sia dalla malattia varicosa, così come dalle sindromi post flebitiche o congenite o dalle trombosi.

La malattia varicosa comprende sia le teleangectasie (note come i capillari) che le varici degli arti inferiori e rappresenta una delle patologie più frequenti nei paesi occidentali: si stima che in italia colpisca il 7-35% degli uomini fra i 35-40 anni e il 15-55% di quelli oltre i 60 anni, il 20-60% delle donne fra i 35-40 anni e il 40-78% delle pazienti oltre i 60 anni

La frequenza è maggiore per le donne che per gli uomini con un rapporto di 3: 1.

L’insufficienza venosa è causata all’alterato ritorno venoso dagli arti inferiori al cuore o per incontinenza delle valvole venose o occlusioni o stenosi prossimali in esiti di pregressi eventi trombotici: quale ne sia la causa la problematica risiede nell’ipertensione venosa agli arti inferiori quando il paziente è in ortostatismo. 

Sintomatologia: 

La sintomatologia dell’insufficienza venosa cronica è multiforme: si passa da una sensazione di pesantezza aggravata dal caldo e presente principalmente dopo una giornata passata in piedi e può essere associata o meno ad un evidente gonfiore (edema o raccolta di liquidi nei tessuti sottocutanei); ulteriore sintomatologia è rappresentata da prurito a carico degli arti, formicolio, bruciore o dolore lungo il decorso delle vene dilatate. Questi sintomi generalmente regrediscono con il cammino o con l’adozione di una corretta elastocompressione. 

L’insufficienza venosa cronica presenta quadri clinici molto eterogenei: si passa dalla paziente giovane con un generico problema di natura estetica con capillari visibili e qualche piccola varicosità a quadri di marcata insufficienza safenica e varici importanti che possono presentare rischio di trombosi, ulcerazione cutanea o emorragia. Inoltre, un’insufficienza protratta nel tempo manifesta i segni tipici della stasi che possono essere eczema e discromie cutanee. 

Teleangectasie e capillari: 

si tratta di micro dilatazioni di piccoli vasi della cute e del sottocute con morfologia arborescente e colore dal rosso vivo al bluastro. Hanno generalmente un’evoluzione benigna ed il loro trattamento ha un carattere di tipo estetico: si curano con metodiche laser o con iniezioni di scleroterapia. 

Varici: 

Le vene varicose o varici sono vene che hanno perso la loro naturale elasticità a causa dell’incremento delle pressioni al loro interno con conseguente sfiancamento delle pareti che divengono dilatate a formare i ben noti ed inestetici gavoccioli (da alcuni impropriamente soprannominati nodi) dove il sangue ristagna. Le varici essenziali vedono la loro origine nell’insufficienza delle valvole venose il cui ruolo è quello di interrompere la colonna di sangue che dagli arti risale verso il cuore riducendo la pressione di sangue venoso, nel sano, alla caviglia. Valvole insufficienti permettono il reflusso di sangue dalle vene profonde e quando il pz è in piedi impediscono un corretto drenaggio del sangue refluo dai tessuti con stasi del sangue, formazione di gonfiore (edema) e accumulo dei metaboliti di scarto delle cellule che con il tempo soffrono con cambi di colore della cute che diviene brunastra o con formazione di ulcera venosa. 

Le varici quando sono voluminose sono sede di rallentamento delle velocità del sangue e questo comporta in queste vene malate la comparsa di eventi trombotici come le varicoflebiti, eventi che non presentano particolare pericolosità per la vita del paziente se sottoposte ad una pronta diagnosi ed altrettanto tempestivo quanto adeguato trattamento a base di eparina ed elastocompressione.

Ulcera varicosa

L’ulcera varicosa, ossia l’apertura di una ferita cutanea spontanea che non guarisce senza trattamenti adeguati e customerizzati al paziente, ad oggi è ancora una delle patologie che maggiormente causano perdita di giornate lavorative. L’evoluzione se non curata in modo adeguato è verso la progressione in estensione ed in profondità, caratterizzata da vivo dolore e dalla spesso presenza di sovrainfezioni batteriche. Il trattamento dell’insufficienza venosa sottostante permette di accelerare il processo di guarigione e di ridurre il rischio di recidiva. 

La diagnosi è prevalentemente clinica ma la metodica di approfondimento è principalmente l’eco color Doppler venoso che permette di valutare una molteplicità di parametri volti a comprendere lo stato si salute delle vene degli arti: valuta la pervietà escludendo lo confermando a diagnosi di trombosi venosa superficiale e profonda; valuta inoltre la presenza di varici, il reflusso venoso superficiale, profondo o a carico delle vene perforanti (valutazione emodinamica in ortostatismo), permettendo di pianificare il trattamento più adeguato al problema varicoso. 

La terapia della insufficienza venosa cronica prevede sia un approccio di tipo farmacologico che pur non avendo avuto risultati decisivi in studi clinici permettono di alleviare i sintomi e rallentare la progressoine della malattia. 

La terapia fisica è fondata sull’elastocompressione mediante adeguati presidi (calze a compressione graduata) la cui prescrizione è praticata dallo specialista in base al grado di insufficienza presentato dal paziente e dalle condizioni cliniche generali. 

Risoluzione dell’insufficienza venosa

La risoluzione dell’insufficienza venosa ed il trattamento delle varicosità è spesso di natura chirurgica: le nuove tecniche che si sono sostituite allo stripping della vena safena od alle metodiche più ambulatoriali come la CHIVA consistono nel trattamento combinato sia mediante la cura emodinamica che mediante l’asportazione delle varicosità con mini incisioni (flebectomie di Muller) combinato con iniezioni di sostanze sclerosanti.

La moderna cura dell’insufficienza safenica non prevede più l’eliminazione della vena malata ma la sua occlusione con metodiche ablative: il laser o la radio frequenza con due meccanismi differenti e con applicazioni differenti utilizzabili a seconda del tipo di vena da trattare, me che agiscono con un meccanismo simile causando un surriscaldamento delle pareti venose con conseguente denaturazione delle proteine che la costituiscono garantendo la completa occlusione della vena e quindi evitando il reflusso del sangue responsabile dello sviluppo e del mantenimento delle varici. 

La procedura

La procedura è semplice quanto veloce ed indolore: il paziente può affrontare l’intervento da sveglio o con una piccola sedazione perché l’intera procedura viene effettuata con anestesia locale. L’intervento inizia con la puntura con un ago della vena safena e l’introduzione di una sonda laser che viene seguita con l’Eco color Doppler fino alla confluenza con la vena femorale. I tessuti intorno alla della vena vengono imbibiti di una soluzione a base di anestetico locale e acqua per evitare di sentire dolore durante la procedura e per azzerare i rischi di scottare anche i tessuti circostanti. In pochi minuti la sonda viene ritratta e l’energia termica prodotta dal laser garantisce la completa occlusione della vena che si trasformerà nel giro di qualche mese in un residuo fibrotico. Se necessario l’intervento viene completato con di piccoli tagli per la rimozione delle vene varicose: generalmente non sono necessari punti di sutura e le ferite vengono chiuse con dei piccoli cerotti emostatici. 

Il paziente rimane in osservazione per qualche ora e viene quindi dimesso con l’arto inferiore bendato o con una calza elastica la cui compressione viene scelta nel preoperatorio dallo specialista. 

A casa è possibile riprendere le proprie attività in modo da tornare pienamente operativi in pochi giorni. 

Per la sedazione del dolore è generalmente sufficiente assumere qualche compressa di paracetamolo nelle ore successive all’intervento.

La riprese delle regolari attività è già possibile nella maggior parte dei casi e con qualche cautela dal giorno successivo.


dott. Andrea Odero

Chirurgo vascolare a Milano Medico Chirurgo – Dottore di Ricerca – Specialista in Chirurgia Vascolare ed Angiologia

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